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城镇居民基本医疗保险介绍

2017/8/16 16:51:58

城镇居民基本医疗保险介绍

一、参保学生享有哪些医疗待遇?

(一)住院治疗待遇。由城镇居民基本医疗保险统筹基金和参保学生按规定共同支付的住院医疗费用包括:

1、参保学生在长沙市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用;

2、假期在居住地、实习期间在实习地(港、澳、台和出国除外)发生的住院医疗费用;

3、确因医疗技术、设备等原因需转外地治疗,经市具有转诊审核确定权限的定点医院(湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院。其中省肿瘤医院限肿瘤类疾病的转诊)开具转诊证明后发生的异地住院费用。

(二)特殊病种门诊医疗待遇。参保学生在选定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊费用由城镇居民基本医疗保险统筹基金和参保学生按规定共同支付。

(三)意外伤害门诊医疗待遇。参保学生在长沙市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合医疗政策规定的意外伤害门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付50%(在校期间发生的意外伤害门诊需经所在高校定点门诊医疗机构确诊转诊)。

(四)生育补助待遇。参保学生在长沙市城镇居民基本医疗保险生育补助定点医疗机构发生的符合计划生育政策的产前检查费用由统筹基金定额补助300元、生育费用定额补助1000元。

(五)普通门诊医疗待遇。参保学生在学校指定门诊定点医疗机构发生的门诊费用由市医保中心划拨给学校的门诊统筹基金和参保学生按规定共同支付。

(六)大病保险。参保学生享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇,合规医疗费用超过20000元的,即可享受大病保险补偿政策,年度累计补偿金额不超过200000万。

二、住院报销是怎样计算的?

(一)起付标准和基金支付比例。起付标准:住院费用需超过一定数额以后,医保基金才给予报销。这个数额就叫起付标准,也叫起付线。

城镇居民医疗保险按不同医院级别分别设置不同的住院起付标准和基金支付比例:

医院等级

住院起付标准

医保基金支付比例

一类收费标准医疗机构

1100

60%

二类收费标准医疗机构

500

65%

三类收费标准医疗机构

300

70%

乡镇、社区卫生服务机构

200

85%

(二)最高支付限额。一个结算年度(每年的91日至来年的831日)内,参保学生普通门诊医疗最高可报销430元,住院医疗年最高支付限额计算基数为15万元(包括特殊病种门诊,意外伤害门诊和生育补助)。

(三)住院报销金额的计算。

住院报销金额=(住院总费用-起付线-自费药品和项目)×基金支付比例

:某参保人员因疾病在某一类收费标准医院就诊,发生医疗费用共计215000元整,其中自费药品和项目为10000元。

医保报销额为:(最高支付限额计算基数150000-起付线1100-自费药品和项目10000)×60%=83340

上例中若该参保人员在三类收费标准医院住院,费用不变的话,医保报销则为:(总费用150000-起付线300-自费药品和项目10000)×70%=97790

从上例可看出:相同的医疗费用,级别低的医院比级别高的医院报销的要多。

三、医疗及医疗费用报销?

(一)学生在学校医疗机构看门诊,个人只需负担15%的费用。

(二)学生在校内因病需要住院治疗,可凭医保卡、身份证和学校医疗机构开出的住院介绍信,到长沙市任何一家城镇居民医保定点医院住院治疗,属于医保负担的费用,医院结账时由医院自动免除。

(三)学生在外地住院治疗,医疗费用先由个人垫付,病愈出院回校后,将相关材料交所在校区医疗机构代为到市医保中心办理报销,学生需提供如下材料:

①出院结算发票;

②住院费用总清单;

③疾病诊断证明;

④出院记录;

⑤大学生假期疾病住院申请表(学校医疗机构现场填写);

⑥本人长沙银行卡复印件;

⑦本人身份证复印件。

注:意外伤害住院需加交门诊病历本。生育的另需提供生育证及婴儿出生证明。

学校医疗机构:校本部综合门诊部  电话88688105

北校区医务室      电话88765826

四、什么是特殊病种门诊?

参加医保,下例29个病种,到指定医院申请取得《长沙市城镇居民医保特殊病种门诊手册》,凭手册看病的门诊费,前26个病种可在支付限额内报销50%,后3个病种在支付限额内分医院级别按住院比例报销:

  

费用限额

(/)

   

费用限额

(/)

结核病(活动期)

2400

克隆病

3600

慢性活动性肝炎

2400

风湿性心脏病

2400

原发性血小板减少性紫癜

2400

系统性硬化症

4200

慢性再生障碍性贫血

3600

糖尿病及并发症

3600

类风湿性关节炎(活动期)

2400

肺心病

2400

肾病综合症

3600

帕金森氏症

4200

系统性红斑狼疮

3600

冠心病

3120

癫痫

960

高血压病Ⅲ期

3120

精神分裂症

960

中风后瘫痪康复治疗

2400

中枢神经系统脱髓鞘疾病

3600

肝硬化

2400

重症肌无力

3600

恶性肿瘤术后康复

4200

肝豆状核变性

3600

小儿脑瘫

3120

垂体瘤

4800

血友病

3120

恶性肿瘤门诊放化疗

30000

肾功能衰竭透析治疗

30000

器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗

30000

五、怎样申报特殊病种门诊?

患有特殊病种疾病的大学生,可携相关资料(医保卡、身份证、1寸相片两张、原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录、化验单等)到指定的初审鉴定医院申报特殊病种门诊。

初审鉴定医院:中南大学湘雅二医院(限后3个病种的申报)、市一医院、市三医院、市四医院、市中心医院、省第二人民医院(省脑科医院)、市八医院。

申报时间:每月110日。

六、大学生参加城镇居民基本医保什么时候投保?

大学生参加城镇居民基本医保,可按结算年度投保,也可将各学年度一次性投保。一次性将各年度投保,以后个人缴纳的保费上调,不再追缴差价。按学年度投保,以后续保,其个人缴纳保费上调,亦按上调保费标准缴纳。

购买时间为每年的831日至 1031日。根据湘发改价费〔2015648号文件精神,遵循自愿原则,学生医保暂由学校一次性代收代缴,不愿购买的则于开学后凭据全额退费。

 

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